Немелкоклеточный рак легкого

Факторы риска рака легкого

Основной фактор риска возникновения рака легкого – курение. Большинство случаев рака легкого вызваны курением. Сигаретный дым содержит более 7000 химических веществ, по крайней мере, 69 из которых, как известно, вызывают рак. Курение является прямой причиной приблизительно 90 процентов смертей от рака легкого. Новые способы курения – вызывают ли они рак легкого? В кальянном дыме выявлено не менее 82 токсичных химических веществ и канцерогенов. Хотя дым проходит через воду, это не устраняет вредные, вызывающие привыкание химические вещества, выделяемые из табака. Сжигание древесного угля, используемого для нагревания табака для кальяна, может представлять дополнительную опасность для здоровья, так как этот процесс сжигания производит опасные вещества, такие как окись углерода, металлы и другие химические вещества. В то время как обычная сигарета требует от 8 до 10 затяжек, часовой сеанс кальяна может включать от 100 до 200 затяжек, что потенциально приводит к тому, что курильщик вдыхает большее число дыма и делает это более продолжительное время. Исследования показали, что при обычном сеансе курения кальяна воздействие никотина выше до 1,7 раз а воздействия оксида углерода до 9 раз по сравнению с одной выкуренной сигаретой.

Курение кальяна связано со многими неблагоприятными последствиями для здоровья, что и курение сигарет, такими как рак легких, мочевого пузыря и полости рта, а также болезни сердца.

Электронные сигареты. Несмотря на то, что многое еще предстоит определить в отношении длительных последствий для здоровья электронных сигарет, существует все больше свидетельств о риске электронных сигарет для легких, включая необратимые повреждения легких и заболевания легких.

В январе 2018 года Национальные академии наук, инженерии и медицины США опубликовали консенсусный отчет, в котором рассмотрены более 800 различных исследований. Этот отчет ясно дал понять: использование электронных сигарет влечет за собой риск для здоровья, т.к. электронные сигареты содержат и выделяют ряд потенциально токсичных веществ. В отчете Академии также говорится, что имеются умеренные доказательства того, что молодежь, использующая электронные сигареты, подвержена повышенному риску возникновения кашля и хрипов, а также обострению астмы.

Электронные сигареты также содержат акролеин, гербицид, используемый в основном для уничтожения сорняков. Это может вызвать острое повреждение легких и ХОБЛ и может вызвать астму и рак легкого.

Курение – не единственный фактор риска развития РЛ. К другим факторам относят:

— радон – радиоактивный газ естественного происхождения. Он может накапливаться в подвалах и нижних этажах зданий. Его уровень зависит от состава почвы, фундамента и качества вентиляции. С его действием связывают до 10% случаев РЛ

— асбест – используется в строительстве. У лиц, подвергающихся вдыханию пыли асбеста, в ходе профессиональной деятельности риск развития РЛ в 5 раз выше. Такие случаи составляют 5-10% от всех случаев рака легкого;

— качество воздуха и загрязнение окружающей среды;

— туберкулез и ВИЧ

— наличие РЛ в семейном анамнезе удваивает риск развития РЛ вне зависимости от статуса курения

Симптомы и диагностика рака легкого

На сегодняшний день не существует одного, специфического симптома, который указывал бы на рак легкого. Пока опухоль не достигнет определенных размеров, рак легкого может никак себя не проявлять. Особенно если это периферический рак легкого, т.е. когда опухоль растет вдали от корня легкого, в толще легочной ткани, где отсутствуют болевые рецепторы. В случае если опухоль растет в просвете крупных бронхов (центральный рак легкого), то заболевание проявит себя кашлем, одышкой, кровохарканьем (от окраски розовым мокроты до сгустков крови). Если опухоль затрагивает оболочку легкого (плевру), то тогда развивается чувство острой ноющей боли в груди. Эти симптомы могут сопровождаться и ощущением немотивированной усталости, потери аппетита и веса. Т.е. симптомы заболевания неспецифичны, во многом зависят от того как расположена опухоль у конкретного пациента и могут проявлять себя довольно поздно.

Рентгенография грудной клетки — это первое исследование, которое назначают при подозрении на рак легкого. Вместе с тем важно помнить, что она, так же как и флюорография, является малоэффективным инструментом для раннего обнаружения рака легкого. 

Так, опухоль в просвете бронхов часто невозможно увидеть, т.к. она сливается с сосудами и сердцем. Небольшие опухоли в толще легочной ткани также трудно обнаружить на рентгеновских снимках.

Для более точной постановки диагноза используют компьютерную томографию (КТ) и в некоторых случаях магнитно – резонансную томографию (МРТ). В отличие от рентгенографии эти методы обследования дают не одно изображение, а серию снимков грудной клетки с разных ракурсов, что позволяет детально изучить легкие. Позитронно-эмиссионная (ПЭТ-КТ) и компьютерная томография (КТ), УЗИ, а также сцинтиграфия – методы диагностики, позволяющие исключить или подтвердить наличие метастазов в других органах. Они применяются, когда есть подозрения на наличие удаленных новообразований. 

Важно! Если в процессе диагностики появилось подозрение на рак легкого, то важно провести биопсию (забор) тканей. Это исследование необходимо для того, чтобы подтвердить диагноз, а также определить гистологический тип опухоли, то есть конкретный тип, к которому относится именно ваш рак легкого. 

Биопсия может быть выполнена с помощью различных методов:

● Бронхоскопия – визуальный осмотр трахеи и бронхов изнутри с помощью специальной камеры.

● Медиастиноскопия — метод визуального осмотра пространства между легкими.

● Торакоскопия — используется для осмотра плевральной полости и легкого.

● Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ – диагностический метод,

используемый при распространении рака на близлежащие лимфатические узлы. Чтобы оценить размеры лимфатических узлов, в трахею или пищевод вводится бронхоскоп с ультразвуковым датчиком. Если бронхоскоп вводится через трахею, то такой метод называется эндобронхиальной ультрасонографией, если бронхоскоп вводится через пищевод — транспищеводной ультрасонографией.

● Трансторакальная биопсия – инвазивный диагностический метод, который позволяет извлечь биоматериал из труднодоступного места, например, толщи легкого. В этом случае кусочек ткани берут с помощью специальной иглы, которая проникает в легкое через грудную клетку.

Важно! В настоящее время рентгеновского снимка легкого с опухолью и заключения патолога со словом «рак» для назначения лечения недостаточно.

Если знать тип опухоли (например, неплоскоклеточный рак легкого), молекулярные и генетические особенности, то в этом случае лечение можно подобрать индивидуально и эффективно. Это называется индивидуализацией лечебной тактики, в идеальном случае каждый пациент должен получать свое, персональное, лечение. Так опухоли отличаются наличием тех или иных биомаркеров – генов или белков, в том числе аномальных, которые появляются в результате мутаций. Для их определения у пациентов с установленным диагнозом рак легкого проводят молекулярно-генетическое исследование. Для определенных форм опухолей существует свой набор молекулярно-генетических тестов, которые рекомендованы пациентам. Например, при диагнозе неплоскоклеточный рак легкого процесс тестирования может включать в себя следующие этапы:

● определяется наличие у опухоли мутации в гене EGFR (рецепторе эпидермального фактора роста). Это связано с тем, что эта мутация встречается чаще по сравнению с другими;

● если мутации в гене EGFR отсутствуют, может быть назначен анализ на транслокации гена ALK (рецептор тирозинкиназы анапластической лимфомы); 

● при отсутствии транслокаций ALK, может быть назначен анализ на мутации в гене ROS1.

● Если все предыдущие анализы оказались отрицательными, проводят анализ на BRAF-v600 мутацию В России молекулярно-генетическое тестирование для пациента бесплатно. С 2020 года врач может провести тестирование за счет средств обязательного медицинского страхования. А также активно реализуется общенациональная программа «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». В рамках данного проекта врачи-онкологи РФ имеют право направлять образцы своих пациентов на дальнейшее молекулярно-генетическое тестирование (www.cancergenome.ru). Эта программа также бесплатна для пациентов.

Виды немелкоклеточного рака легкого

Рак легкого – это группа заболеваний, т.к. существуют различные его типы, отличающиеся между собой структурой и происхождением (из какого типа клеток они сформировались).

До 85% составляет немелкоклеточный рак легкого, который в свою очередь примерно поровну делится на неплоскоклеточный (вы также можете услышать термин «аденокарцинома») и плоскоклеточный варианты. А оставшиеся 15% представлены мелкоклеточным раком легкого. Это деление основано на так называемой гистологической классификации. Она имеет большое значение, т.к. подходы к лечению разных типов рака легкого будут отличаться. Таким образом, гистологический тип рака легкого будет определять выбор лечения Существует еще деление рака легкого в зависимости от того, где растет опухоль. Такая классификация называется клинико-анатомической. Согласно этой классификации, рак легкого делится на периферический, когда опухоль растет вдали от корня легкого, в толще легочной ткани, и центральный, когда опухоль растет в просвете крупных бронхов. На расположение опухоли будет влиять ее тип. Так например, неплоскоклеточный рак легкого чаще является центральным, а аденокарциномы – чаще периферическим.

Стадии немелкоклеточного рака легкого

Стадия заболевания – это инструмент для врача-онколога, позволяющий правильно оценить распространенность опухолевого процесса и подобрать лечение.

Принципы стадирования в целом не отличаются в зависимости от типа рака легкого. Какие они бывают?

I стадия – небольшая опухоль размером до 4 см, без поражения лимфоузлов. Как правило, в таком случае опухоль можно полностью убрать хирургическим путем.

II стадия – размеры опухоли могут варьироваться от 4 до 7 см или есть поражение ближайших к легкому лимфоузлов при меньших размерах опухоли.

III стадия – опухоль размером более 7 см или любого размера, прорастающая в диафрагму, пищевод, трахею, средостение (пространство между легкими), может выявляться отдельный опухолевый узел в другой доле пораженного легкого, также могут быть поражены любые регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – опухолевые очаги (метастазы) обнаруживаются в других органах.

Прогноз течения заболевания тем лучше, чем меньше стадия. При первой стадии после радикального хирургического лечения 5-ти летняя безрецидивная выживаемость достигает почти 90%, тогда как при IV стадии заболевания прогноз значительно хуже.

Лечение немелкоклеточного рака легкого

Хирургическое лечение

Операция при раке легкого назначается не всем пациентам. Обычно этот вид лечения выбирают для пациентов с немелкоклеточным раком легкого и на начальной стадии (I-II). III-я стадия является пограничной: у трети случаев можно провести радикальное хирургическое лечение, другие опухоли будут считаться неоперабельными. Кроме того, при принятии решения об операции врач принимает во внимание возраст пациента, есть ли у него сопутствующие заболевания или тяжелые заболевания дыхательной системы. С Вами могут обсуждать различные виды операций, в зависимости от индивидуального случая:

● Лобэктомия – удаление доли легкого (всего в легких пять долей – три в правом легком и две в левом);

● Пневмонэктомия – удаление всего легкого;

● Торакоскопическая операция – малоинвазивная методика, предполагающая проведение хирургических манипуляций через небольшие надрезы, в которые вводятся миниатюрная эндоскопическая видеокамера и специальные инструменты. При такой операции пациент меньше травмируется и быстрее восстанавливается. Это «ювелирная» хирургическая работа, требующая особых навыков и мастерства хирурга-онколога, так как объем операции должен сохраниться такой же, как и при “открытом” вмешательстве. Иногда до операции есть необходимость в проведении лекарственной терапии (неоадъювантная терапия). Такой подход призван уменьшить объем опухоли и улучшить условия для последующей операции.

Важно отметить, что даже после радикальной операции по поводу небольшой опухоли в легком необходим постоянный контроль как со стороны врача, так и со стороны пациента. Для снижения риска рецидива необходимо назначение дополнительного, так называемого адъювантного, лекарственного лечения. Это позволяет усилить результаты хирургического лечения, поэтому после операции обязательно нужно пройти консультацию химиотерапевта.

Необходимо помнить, что даже если опухоль в легком была небольшой, после радикального или условно радикального лечения нужно соблюдать регулярность визитов к врачу-онкологу:

· в течение первых 2 лет – раз в каждые 2-3 месяца;

· в период от 2 до 4 лет после лечения – один раз в 3-4 месяца;

· в период от 4 до 5 лет после лечения – раз в 4-6 месяцев.

Вместе с тем ухудшение самочувствия, появление кашля или каких- то новых симптомов является поводом для внепланового обращения к специалисту. Лучше посетить врача внепланово, чем пропустить рецидив болезни.

Лучевая терапия

Лучевая терапия уничтожает раковую опухоль ионизирующим излучением, радиацией. Вопреки расхожему мифу о токсичности и опасности этого метода, лучевая терапия сегодня – это современное оборудование, на котором профессиональные врачи-онкологи (радиотерапевты) могут прицельно облучать опухоль с минимальным вовлечением здоровых тканей.

Может использоваться как самостоятельный радикальный метод лечения (можно считать, что в этих ситуациях данное лечение заменяет скальпель хирурга) для пациентов с ранними стадиями рака легкого, у которых нельзя по каким-то причинам провести операцию. Для более распространенных процессов (часто для неоперабельных случаев III стадии) и для мелкоклеточного рака легкого используют сочетание лучевой и химиотерапии (химиолучевая терапия). Помимо вышеописанных случаев лучевая терапия может быть использована как вспомогательный метод для облучения отдельных очагов опухоли. Например, для снижения болевых ощущений.

Химиотерапия

Химиотерапия – это лечение препаратами, подавляющими рост раковых клеток или уничтожающими их. Эти лекарства достаточно токсичны и действуют как на злокачественные, так и на здоровые клетки. Однако клетки рака более чувствительны к химиотерапии.

Данный вид лечения является наиболее известным, однако сегодня уже активно используются новые классы терапии:

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это использование лекарственных препаратов, воздействующих не на опухоль, а на иммунную систему, и помогающих организму самому бороться со злокачественным новообразованием. Этот вид лечения дает возможность иммунным клеткам распознавать и уничтожать опухолевые клетки.  Лекарственные препараты данного класса могут применяться как самостоятельно, в качестве монотерапии, так и в комбинации между собой, а также с более традиционными методами лечения – например, вместе с химиотерапией или лучевой терапией.  Было доказано клинически, что лучевая терапия или химиотерапия усиливают действие иммунотерапии за счет гибели опухолевых клеток и высвобождения опухолевых антигенов.

Таргетная терапия

Таргетная терапия – вариант лекарственного противоопухолевого лечения, который направлен на конкретную мишень – те самые нарушения, которые и стали причиной развития рака легкого. Таргетная терапия назначается в соответствии с индивидуальными особенностями опухоли. Механизм действия таргетной терапии можно сравнить с замком и ключом: если найдена основная причина развития определенного рака («замок»), то подходящее лекарство («ключ») закроет возможность опухоли расти дальше. На сегодняшний день используются таргетные препараты, направленные на 4 вида молекулярно-генетических нарушений – мутации в гене EGFR и BRAF, перестройки в генах ALK и ROS1. Для того, чтобы назначить таргетную терапию необходимо убедиться, что такие генетические нарушения есть в опухоли. Для их поиска проводится молекулярно- генетическое исследование.

Прогноз при раке легкого 

Одним из основных показателей, определяющих прогноз, является стадия (степень распространенности) опухолевого процесса на момент диагностики. Безусловно, чем раньше выявлено заболевание, тем больший спектр лечебных методов доступен в борьбе с ним и тем лучше прогноз. Однако сегодня существуют высокоэффективные виды лечения, которые коренным образом изменили ситуацию и при более поздних стадиях.