Как прочесть выписку?

Что такое выписка из медицинской карты?

Выписка (эпикриз/ форма 027-1/у) – это краткая выжимка информации из медицинской карты пациента или истории болезни о состоянии здоровья пациента и проведенных в лечебном учреждении медицинских мероприятий (обследования/ лечение).

Выписку из медицинской карты обязательно нужно сохранять, т.к. она позволяет передать перечисленную информацию при возможной смене лечебного учреждения/ врача   или при обращении к смежным специалистам.

Выписка – это документ, написанный врачом для врача, и в нем достаточно много медицинской терминологии. Но желание ознакомиться с этим документом – это, безусловно, абсолютно нормально.

На что стоит обратить внимание в выписке?

Для того чтобы не потеряться в дебрях медицинской лексики, необходимо обратить внимание на самые ключевые вещи:

• Стадия заболевания
• Тип рака легкого
• Наличие биомаркеров
• Рекомендации врача: лечебные и организационные

Разберем подробнее.

Стадия заболевания

Что такое стадия?

Стадия заболевания – это инструмент для врача-онколога, позволяющий правильно оценить распространенность опухолевого процесса и подобрать лечение.

Какие они бывают?

I стадия – небольшая опухоль размером до 4 см, без поражения лимфоузлов. Как правило, в таком случае опухоль можно полностью убрать хирургическим путем.

II стадия – размеры опухоли могут варьироваться от 4 до 7 см или есть поражение ближайших к легкому лимфоузлов при меньших размерах опухоли. 

III стадия – опухоль размером более 7 см или любого размера, прорастающая в диафрагму, пищевод,  трахею, средостение (пространство между легкими), может выявляться отдельный опухолевый узел в другой доле пораженного легкого, также могут быть поражены любые регионарные лимфатические узлы. 

IV стадия – опухолевые очаги (метастазы) обнаруживаются в других органах. 

Почему это важно?

Стадия – это один из ключевых факторов, определяющих выбор лечения и прогноз заболевания.

Где это найти в выписке?

Проще всего это найти в разделе Диагноз. Чаще всего эта часть выделена жирным шрифтом и располагается в самом начале документа.

Стадия может быть указана римскими цифрами как указано выше. Иногда вы можете встретить описание в виде кода TNM.

Что такое классификация TNM?

TNM – система классификации злокачественных опухолей. Эта система позволяет точно определить стадию заболевания у конкретного больного.

В основе системы лежат определение размеров первичного очага и наличия поражения лимфатических узлов и отдаленных органов.

Что такое лимфоузлы?

По ходу русла лимфатических сосудов находятся сотни лимфоузлов, маленькие органы, которые по форме похожи на чечевицу или фасоль. Лимфатические узлы фильтруют лимфу, и за счет работы клеток иммунной системы она ‎ очищается от посторонних веществ и возбудителей инфекций.

Что эти символы означают?

T – это символ, обозначающий первичную опухоль, т.е. тот очаг, с которого началось развитие заболевания

N – обозначает наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов

M – наличие отдаленных метастазов – очагов опухоли в других органах

У каждой буквы в нижнем регистре указаны уточняющие символы:

• цифры – они указывают для Т размер очага, для N/M – отсутствие метастазов (0) или их наличие и распространенность (цифры более 0)
• Х – означает, что недостаточно данных для оценки и выбора числового показателя
• Tis – символ is рядом с символом Т означает carcinoma in situ и переводится с латыни как опухоль на начальных этапах развития
• p – означает, что классификация по TNM проведена по итогам анализа образца опухоли после операции. Дело в том, что для определения стадии сначала проводятся визуализационные методы обследования, т.е. делаются снимки с помощью, например, компьютерной томографии. Это позволяет провести первичную оценку по TNM.

Если в Вашей выписке указан только код TNM – не пытайтесь его расшифровать самостоятельно – уточните стадию у лечащего врача.

Поэтому обратите внимание, есть ли в диагнозе указание на метастазы. Уточните у лечащего врача, к какой стадии можно отнести ваше заболевание сейчас, т.к. это будет определять возможные варианты лечения.

Тип рака легкого

Что это такое?

Рак легкого – это группа заболеваний, т.к. существуют различные его типы, отличающиеся между собой структурой и происхождением (из какого типа клеток они сформировались). 

Какие они бывают?

До 85% составляет немелкоклеточный рак легкого, который в свою очередь примерно поровну делится на неплоскоклеточный (аденокарцинома, крупноклеточный рак легкого и другие) и плоскоклеточный (может быть написано сквамозный) варианты. А оставшиеся 15% представлены мелкоклеточным раком легкого.

Почему это важно?

Тип рака легкого — это еще один из ключевых факторов, который будет влиять на выбор лечения.

Где это найти в выписке?

Тип рака легкого будет указан в разделе Диагноз. Также вы можете найти название типа рака легкого в описании обследований – ищите Гистологическое или Цитологическое заключение. 

Название может быть достаточно длинным, поэтому ищите ключевые слова: немелкоклеточный, мелкоклеточный, аденокарцинома, плоскоклеточный/сквамозный, крупноклеточный

Наличие биомаркеров

Что это такое?

Опухоли легкого могут отличаться наличием тех или иных биомаркеров – специфических генов или белков, в том числе аномальных, которые появляются в результате мутаций. 

Для определения биомаркеров у пациентов с установленным диагнозом рак легкого проводят молекулярно-генетическое исследование.

Целью такого исследования является подбор лечения. При наличии определенных биомаркеров пациенту показана таргетная терапия.

Чаще всего такой анализ рекомендован пациентам с неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого. 

Почему это важно?

Таргетная терапия — это вид лекарственного лечения, целенаправленно действующий на нарушения, которые привели к развитию опухоли в легких. Такие нарушения еще называют мишенями для таргетных препаратов. Механизм действия таргетной терапии можно сравнить с замком и ключом: если найдена основная причина развития определенного рака («замок»), то подходящее лекарство («ключ») закроет возможность опухоли расти дальше.

Какие они бывают?

На сегодняшний день используются таргетные препараты, направленные на четыре вида молекулярно-генетических нарушений: мутации в генах EGFR, BRAF, перестройки в генах ALK и ROS1. Поэтому именно эти нарушения сегодня и ищут в опухоли.

Где это найти в выписке?

Ищите эти английские аббревиатуры EGFR/BRAF/ALK/ROS-1 в разделе Диагноз. Если там это не указано – поищите в выписке описание обследования «Молекулярно-генетический тест/исследование/ анализ».

Если Вы не нашли эту информацию в выписке, обсудите это с вашим лечащим врачом.

Важно отметить, что в России молекулярно-генетическое тестирование для пациента бесплатно. С 2020 года врач может провести тестирование за счет средств обязательного медицинского страхования. А также активно реализуется общенациональная программа «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». В рамках данного проекта врачи-онкологи РФ имеют право направлять образцы своих пациентов на дальнейшее молекулярно-генетическое тестирование (www.cancergenome.ru). Эта программа также бесплатна для пациентов.

Рекомендации врача: лечебные и организационные

Это самая важная часть выписки, так как в ней указываются рекомендованные Вам действия. В ней могут быть указаны необходимые дополнительные диагностические процедуры, Ваше лечение, что делать в случае возникновения побочных явлений, рекомендации по коррекции образа жизни и тп.

И также могут быть описаны организационные вопросы: когда и куда нужно прийти на следующий визит, какие анализы иметь при себе, какой срок годности у них есть (да, у ряда анализов ограниченные сроки годности).

Если Вы чувствуете, что Вам что-то непонятно или Вы не можете найти что-то из вышеперечисленной информации – не стесняйтесь задать вопрос вашему лечащему врачу.

Аббревиатуры и латинские символы

Иногда в тексте выписки вы можете встретить ряд общепринятых в онкологии сокращений или терминов на латыни. 

Ниже приводятся несколько часто встречающихся вариантов:

• adCa – аденокарцинома
• cis/carb – в описании лечения – цисплатин/карбоплатин – химиотерапевтические препараты
• in situ — carcinoma in situ -переводится с латыни как опухоль на начальных этапах развития
• mts – метастазы
• pem — в описании лечения – пеметрексед – химиотерапевтические препараты

При наличии метастазов в отдаленные органы в выписке название этих органов может быть написано на латыни следующим образом: 

Список литературы:

1.  Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203;
2. Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1):260-271;
3. Rami-Porta R, Asamura H, Travis WD, Rusch VW. Lung cancer — major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth
4. edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(2):138-155;
5. Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al. ESMO Guidelines Committee. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC):
6. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl 4):iv1-iv21;
7. ESMO Рекомендации для пациентов на основании практических клинических рекомендаций ESMO Немелкоклеточный рак легкого
   URL: https://www.esmo.org/content/download/405203/78453…
8. Клинические рекомендации МЗ РФ .Злокачественное новообразование бронхов и легкого. (год утверждения: 2021; Разработчики клинических рекомендаций: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация .Российское общество клинической онкологии.) [электронный ресурс] URL: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/30_3. 
9. Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02 10;
10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Non-Small Cell Lung Cancer V.2.2021. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Дата обращения 11.01.2021;
11. Программа RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». Практическое руководство для врачей. http://www.cancergenome.ru/materials/guide.pdf. Дата обращения 11.01.2021.
12. Трахтенберг, А. Х. Рак легкого / А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов; под ред. В. И. Чиссова — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
13. Lung Cancer Therapy, Annual 7. Edited by R.A. Stahel. 2012
14. ПП №1610 от 07.12.2019 «Программа государственных  гарантий  бесплатного оказания гражданам МП на 2020 год и плановый период 2021-2022гг.»