Клинические исследования являются неотъемлемой частью процесса разработки новых препаратов, дают возможность получить информацию о том, насколько новый препарат эффективен и в тоже время безопасен для использования.
Только после проведения исследований и получения результатов компания производитель может подать заявку на регистрацию препарата в соответствующий государственный орган. Такой подход является единым во всем мире, в том числе в Российской Федерации.
Здесь важно отметить, что перед принятием участия в любом клиническом исследовании существует процедура информированного согласия. Согласие, данное добровольно и осознанно, с учетом всей полученной информации, называется информированным. Ваш лечащий врач должен предоставить развернутую информацию об исследовании, его целях, продолжительности, процедурах, возможных рисках и пользе до принятия Вами решения об участии.
Для этого помимо устного обсуждения на руки пациенту выдается специальный документ, где доступным языком описаны все ответы на вышеперечисленные вопросы. Пациент может взять этот документ домой, чтобы еще раз внимательно прочитать его и посоветоваться с родными. Подписывая информированное согласие, пациент подтверждает, что прочитал и понял всю информацию, касающуюся исследования, что его согласие на участие является добровольным и осознанным. Кроме того, пациент имеет право отказаться от участия и покинуть исследование в любой момент без объяснения причин своего решения.
Во-первых, прежде чем препарат будет допущен к клиническим исследованиям, он должен пройти этап тщательного доклинического изучения. Этот этап также предполагает несколько уровней проверки: сначала исследование препарата в лабораторных условиях – например, на культуре клеток, затем на лабораторных животных. Только препараты, продемонстрировавшие на этом этапе высокую безопасность и эффективность, допускаются к применению у людей.
Во-вторых, компания-производитель должна до начала испытания получить разрешение на проведение исследования в Министерстве Здравоохранения РФ. Комитет по этике проверяет, соответствует ли протокол будущего исследования этическим нормам, достаточно ли защищены участники исследования, происходит оценка квалификации врачей, которые будут проводить клиническое исследование. Комитет по этике заботится о безопасности участников исследования на протяжении всего исследования.
В-третьих, на протяжении всего исследования состояние здоровья участников тщательно контролируется врачом. Если состояние здоровья пациента ухудшится, он будет выведен из исследования, и ему будет оказана необходимая медицинская помощь.Также каждый пациент имеет право на возмещение вреда здоровью, причиненному участием в клиническом исследовании. Страховку для всех пациентов, принимающих участие в исследовании, оплачивает компания-спонсор исследования. Чаще всего им выступает компания-производитель или ее доверенное юридическое лицо.
Сравнительные исследования. В этих исследованиях новый, экспериментальный препарат/режим лечения (например, другая дозировка препарата) сравнивается с принятым в этой области зарегистрированным лечением. Обычно в таких исследованиях все пациенты делятся на две группы. Пациенты в первой группе получают новое лекарство или новый режим лечения, пациенты во второй – стандарт (эта группа называется контрольной).
Иногда в качестве контроля может использоваться плацебо. Плацебо — это неактивное вещество (препарат – «пустышка»), по внешнему виду, вкусу и другим признакам неотличимое от исследуемого препарата. Плацебо обычно применяется, когда стандарт лечения отсутствует. Такие исследования называются плацебо-контролируемыми.
Безусловно важным вопросом является – а как понять кто из участников исследования будет получать новое лекарство или стандарт лечения или плацебо? Для этого во многих клинических исследованиях применяется методология рандомизации. Рандомизация — случайный отбор, который применяется для распределения участников исследования по группам лечения (исследуемый препарат, активный препарат сравнения или плацебо). Рандомизация необходима, чтобы свести к минимуму субъективность при распределении участников по группам. Обычно рандомизацию проводит компьютер по специально разработанной программе. Можно сказать, что рандомизация – это жеребьевка, при проведении которой исключен человеческий фактор.
Слепые исследования. Заслепление — это подход, при котором неизвестно какую именно терапию (новое лекарство/плацебо/стандарт лечения) получает пациент. Такой подход позволяет объективно оценивать состояние участника исследования. Считается, что наиболее достоверные результаты можно получить в исследовании, в котором ни врач, ни пациент не знают, какой препарат — новый или стандартный — принимает пациент. Такое исследование называется «двойным слепым». Если о принимаемом препарате не знает только пациент, то исследование называется «простым слепым».
Открытые исследования. В этом случае и врач, и пациент знают, какой препарат принимает пациент.
Существуют также наблюдательные исследования. Наблюдательное исследование — клиническое исследование, в котором исследователь собирает данные путём простого наблюдения событий в их естественном течении, не вмешиваясь в них активно. Т.е. здесь не идет речь об изучении новых подходов к лечению, а скорее о более глубоком понимании эффективности/безопасности доступных в настоящее время опций лечения.
Основные типы наблюдательных исследований — когортное исследование и исследование «случай-контроль»:
В I фазе экспериментальный препарат тестируется с участием небольшой группы людей — 20-80 человек. Это первое применение препарата у человека. Врачи оценивают его токсичность, определяют безопасную дозировку, идентифицируют побочные эффекты. Обычно это здоровые добровольцы, но в случае онкологических заболеваний – участники всегда пациенты с онкологическим диагнозом.
В II фазе препарат тестируется с участием порядка 100-300 пациентов. Проверяется его эффективность при конкретном заболевании и профиле (например, немелкоклеточный рак легкого III стадии), подробно оцениваются риски применения.
В III фазе препарат исследуется с участием нескольких тысяч пациентов (от одной до трех и более), чтобы на большой популяции подтвердить его эффективность при конкретном заболевании и профиле (например, немелкоклеточный рак легкого III стадии), выявить редко возникающие побочные эффекты и сравнить со стандартными способами лечения.
IV фаза – это так называемые постмаркетинговые исследования, которые проводятся уже после регистрации препарата (иногда их называют пострегистрационными). Их целью является получение дополнительной информации о безопасности, эффективности и оптимальном применении препарата.
Процедура проведения клинического исследования описывается в специальном документе – протоколе исследования. В протоколах клинических исследований всегда представлены так называемые критерии включения и исключения. Характеристики, которые позволяют пациенту принимать участие в клиническом исследовании, называются критериями включения. Те характеристики, при соответствии которым пациент не может быть принят в клиническое исследование, называются критериями исключения. В числе таких характеристик могут быть пол, возраст, определенное заболевание, стадия и его длительность, особенности предшествующего лечения и пр. Критерием исключения во многих исследованиях являются беременность и кормление грудью, потому что неизвестно, как препарат может повлиять на плод или на здоровье ребенка, попадая в его организм через грудное молоко. Женщины репродуктивного возраста, включенные в клиническое исследование, должны использовать надежные методы контрацепции. Как правило, в исследованиях могут участвовать только пациенты, страдающие определенным заболеванием, для лечения которого предназначен изучаемый препарат. Только в исследования I фазы, когда препарат впервые применяется у человека, могут набирать здоровых добровольцев.
Важно понимать, что критерии исключения ни в коем случае не носят дискриминационного характера и не направлены на то, чтобы не допустить какого-то конкретного пациента в исследование. Они необходимы по двум причинам. Во-первых, чтобы обеспечить безопасность участников, а во-вторых, чтобы дать врачам возможность ответить на поставленные в исследовании вопросы. В ходе многочисленных исследований, предшествующих клиническим, в общих чертах становится понятно, достаточно ли безопасен препарат, а также составляется перечень вероятных противопоказаний. Например, если пациент принимает препарат, который может вступить в опасное взаимодействие с изучаемым, то такой пациент не сможет присоединиться к исследованию. Когда речь идет об обеспечении достоверных результатов, то один из самых распространенных критериев исключения — прием препаратов, сходных с изучаемым. Например, прием антибиотиков незадолго до исследования антибиотика. Если два препарата оказывают схожее действие, то для оценки эффективности одного надо исключить влияние другого.