Лечение рака легкого

Легкие человека выстланы клетками эпителия, выполняющими множество важных функций. При возникновении рака, здоровые клетки замещаются опухолевыми. Это приводит к нарушению работы легких вплоть до полного прекращения их функционирования.

Многие считают рак легкого болезнью курильщиков, но это не совсем так. У таких людей риски развития злокачественной опухоли значительно выше, чем у некурящих. Но, к сожалению, от этой коварной болезни не застрахован никто: исследования показывают, что до 25% пациентов с диагнозом рак легкого не выкурили в своей жизни ни одной сигареты.

У рака легкого отсутствуют начальные специфические проявления. Опухоль на начальных этапах не проявляется симптомами, человек может не подозревать, что в его организме развивается злокачественный процесс.

Как правило, признаки заболевания возникают, когда опухоль достигает определенных размеров или начнет произрастать в определенных отделах легкого. 

Например, при расположении опухоли в просвете крупных бронхов, у человека появляется одышка, кашель, отхаркивание с примесями крови. Если опухоль распространяется в толще легочной ткани, тревожные симптомы, как правило, отсутствуют.

В последнее десятилетие произошел значительный прогресс в области медикаментозной терапии, разработано множество высокоэффективных методов лечения. Главное, не заниматься самолечением или прибегать к народным средствам, а вовремя обратиться к специалистам.

Виды рака легкого

Рак легкого – это группа заболеваний, т.к. существуют различные его типы, отличающиеся структурой и происхождение, то есть из какого типа клеток они сформировались. 

Наиболее распространенный тип это немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), он составляет до 85% от всех диагностированных опухолей легкого. НМРЛ в свою очередь примерно поровну делится на плоскоклеточный и неплоскоклеточный варианты. К последнему относятся в т.ч. аденокарциномы.

Мелкоклеточный рак легкого встречается примерно в 15% случаев.

Стадии заболевания

Что такое стадия?

Стадия онкологического заболевания, по сути, это инструмент, позволяющий врачу онкологу определить текущую распространенность заболевания и подобрать лечение.

Какие бывают стадии и их особенности:

1. На I стадии в легких образуется небольшая опухоль, не превышающая 3-4 см в диаметре. Отсутствуют метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы. Как правило, удается полностью удалить новообразование хирургическим путем.
2. II стадия устанавливается, когда опухоль достигает 4-7 см и метастазы поражают близлежащие лимфатические узлы.
3. На III стадии злокачественный процесс распространяется в пространство между легкими, трахею, поражая ближайшие лимфоузлы. Диаметр опухоли превышает 5 см.
4. IV стадия устанавливается в случае, когда опухолевые очаги (метастазы) обнаруживаются в других органах. 

От каких факторов зависит выбор тактики лечения

Выбор лечения всегда определяется лечащим врачом отдельно для каждого конкретного пациента. Н это решение влияет множество факторов, которые можно разделить на следующие группы:

Для правильного выбора лечения важна вся информация, представленная в таблице выше.

Рак легкого диагностируется по результатам комплексного обследования. Рентгеновского снимка и заключения патолога со словом “рак” для назначения лечения недостаточно.

Помимо стадии и типа опухоли важно знать ее молекулярные и генетические особенности, что помогает подобрать лечение индивидуально и эффективно. Это называется индивидуализация лечебной тактики, в идеальном случае каждый пациент должен получать свое, персональное, лечение.

Так опухоли легкого могут отличаться наличием тех или иных биомаркеров – специфических генов или белков, в том числе аномальных, которые появляются в результате мутаций. Для их определения у пациентов с установленным диагнозом рак легкого проводят молекулярно-генетическое исследование.

В России молекулярно-генетическое тестирование  для пациента бесплатно. С 2020 года врач может провести тестирование за счет средств обязательного медицинского страхования. А также активно реализуется общенациональная программа «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». В рамках данного проекта врачи-онкологи РФ имеют право направлять образцы своих пациентов на дальнейшее молекулярно-генетическое тестирование (www.cancergenome.ru). Эта программа также бесплатна для пациентов.

Врач может назначить молекулярно-генетические тесты, рекомендованные при вашем типе опухоли. Например, при неплоскоклеточном раке легкого алгоритм тестирования обычно выглядит следующим образом:

• первым делом стоит определить, есть ли у вашей опухоли мутации в гене EGFR (рецепторе эпидермального фактора роста), так как изменения в этом гене – самые частые из тех, для которых существуют «целевые» препараты.
• Если таких изменений не найдётся, то врач может назначить анализ на транслокации, затрагивающие ген ALK (рецептор тирозинкиназы анапластической лимфомы) 
• При отсутствии транслокаций ALK – на мутации в гене ROS1.
• При отсутствии указанных выше мутаций выполняется тест на BRAF-v600 мутацию.

Хирургическое лечение

Операция при раке легкого назначается не всем пациентам. Обычно этот вид лечения выбирают для пациентов с немелкоклеточным раком легкого и на начальной стадии (I-II).

III же стадия является пограничной: примерно в трети случаев можно провести радикальное хирургическое лечение, другие опухоли будут считаться неоперабельными.

Кроме того, при принятии решения об операции врач учитывает возраст пациента, есть ли у него сопутствующие заболевания или тяжелые заболевания дыхательной системы.

С Вами могут обсуждать различные виды операций, в зависимости от индивидуального случая:

• Лобэктомия – удаление доли легкого (всего в легких пять долей – три в правом легком и две в левом);
• Пневмонэктомия – удаление всего легкого;
• Торакоскопическая операция – малоинвазивная методика, предполагающая проведение хирургических манипуляций через небольшие надрезы, в которые вводятся миниатюрная эндоскопическая видеокамера и специальные инструменты. При такой операции пациент меньше травмируется и быстрее восстанавливается. Это «ювелирная» хирургическая работа, требующая особых навыков и мастерства хирурга-онколога, так как объем операции должен сохраниться такой же, как и при “открытом” вмешательстве.

Иногда до операции есть необходимость в проведении лекарственной терапии (процедура называется неоадъювантной терапией). Такой подход призван уменьшить объем опухоли и улучшить условия для последующей операции.

Важно отметить, что даже после радикальной операции (т.е. направленной на полное удаление опухоли) по поводу небольшой опухоли в легком необходим постоянный контроль как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Адъювантная терапия

Для снижения риска рецидива после операции может быть назначена дополнительная, так называемая  адъювантная лекарственная терапия. Она позволяет усилить результаты хирургического лечения. Поэтому после операции обязательно нужно пройти консультацию химиотерапевта.

Послеоперационное наблюдение

Необходимо помнить, что даже если опухоль в легком была небольшой, после радикального или условно радикального лечения нужно соблюдать регулярность визитов к врачу-онкологу:

• в течение первых 2 лет – раз каждые 2-3 месяца;
• в период от 2 до 4 лет после лечения – один раз в 3-4 месяца;
• в период от 4 до 5 лет после лечения – раз в 4-6 месяцев.

Вместе с тем ухудшение самочувствия, появление кашля или каких- то новых симптомов является поводом для внепланового обращения к специалисту. Лучше посетить врача внепланово, чем пропустить рецидив болезни.

Лучевая терапия

Лучевая терапия уничтожает раковые клетки ионизирующим излучением, радиацией.

Данный метод терапии может дополнять курс химиотерапии (химиолучевая терапия) или использоваться как самостоятельный радикальный метод лечения:

1. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству у пациентов ранних стадий лучевая терапия может использоваться в качестве самостоятельного радикального метода терапии. Можно считать, что в этих ситуациях данное лечение заменяет скальпель хирурга.
2. Для более распространенных процессов (часто при неоперабельных случаях на 3 стадии рака) и для мелкоклеточного рака легкого применяется в сочетании с химиотерапией. 

Помимо вышеописанных случаев лучевая терапия может быть использована как вспомогательный метод для облучения отдельных очагов опухоли. Например, для снижения болевых ощущений.

Химиотерапия

Химиотерапия – это лечение препаратами, подавляющими рост раковых клеток или уничтожающими их. Эти лекарства достаточно токсичны и действуют как на злокачественные, так и на здоровые клетки. Однако клетки рака более чувствительны к химиотерапии.

Данный вид лечения является наиболее известным, однако сегодня уже активно используются новые классы терапии.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это использование лекарственных препаратов, воздействующих не на опухоль, а на иммунную систему, и помогающих организму самому бороться со злокачественным новообразованием. Этот вид лечения дает возможность иммунным клеткам распознавать и уничтожать опухолевые клетки.

Лекарственные препараты данного класса могут применяться как самостоятельно, в качестве монотерапии, так и в комбинации между собой, а также с более традиционными методами лечения – например, вместе с химиотерапией или лучевой терапией. 

Было доказано клинически, что лучевая терапия или химиотерапия усиливают действие иммунотерапии за счет гибели опухолевых клеток и высвобождения опухолевых антигенов.

Таргетная терапия

Таргетная терапия — это вид лекарственного лечения, целенаправленно действующий на нарушения, которые привели к развитию опухоли в легких. Такие нарушения еще называют мишенями для таргетных препаратов. Механизм действия таргетной терапии можно сравнить с замком и ключом: если найдена основная причина развития определенного рака («замок»), то подходящее лекарство («ключ») закроет возможность опухоли расти дальше.

Для определения мутаций проводится молекулярно-генетическое тестирование.

Симптоматическая терапия

Кроме лечения, направленного на удаление и уничтожение злокачественной опухоли, все пациенты нуждаются в поддержке, или симптоматической терапии. Она включает в себя применение обезболивающих препаратов. Более того, истощенным больным требуется и дополнительное лечебное питание. 

Еще одним одним из важнейших слагаемых терапии является употребление антиэметиков – противорвотных препаратов.Известно, что тошнота является наиболее частым побочным эффектом химиотерапии, значительно ухудшающим качество жизни пациентов. К счастью, современные препараты обеспечивают контроль за состоянием практически во всех случаях.

Для усиления действия других препаратов, например обезболивающих, противорвотных, для уменьшения риска и силы аутоиммунных реакций и воспалений онкопациентам назначают кортикостероидные гормоны. Дополнительно, для увеличения плотности костной ткани, предотвращения роста метастазов в костях, прописывают препараты, снижающие риск развития костных поражений и переломов — остеомодифицирующие препараты. К этой категории относятся, например, бисфосфонаты.

Список литературы:

1. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203;
2. Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT. The new lung cancer staging system. Chest. 2009 Jul;136(1):260-271;
3. Rami-Porta R, Asamura H, Travis WD, Rusch VW. Lung cancer — major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth
4. edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(2):138-155;
5. Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al. ESMO Guidelines Committee. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC):
6. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl 4):iv1-iv21;
7. Quint LE. Lung cancer: assessing resectability. Cancer Imaging. 2004;4(1):15-18;
8. U.S. Preventive Services. Task Force. Lung cancer: Screening https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/lung-cancer-screening
9. ESMO Рекомендации для пациентов на основании практических клинических рекомендаций ESMO Немелкоклеточный рак легкого
10. URL: https://www.esmo.org/content/download/405203/78453…
11. Клинические рекомендации МЗ РФ .Злокачественное новообразование бронхов и легкого. (год утверждения: 2021; Разработчики клинических рекомендаций: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация .Российское общество клинической онкологии.) [электронный ресурс] URL: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/30_3.
12. Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02 10;
13. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Non-Small Cell Lung Cancer V.2.2021. https://www.nccn.org/
14. professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Дата обращения 11.01.2021;
15. Программа RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». Практическое руководство для врачей. http://www.cancergenome.ru/materials/guide.pdf. Дата обращения 11.01.2021.
16. Трахтенберг, А. Х. Рак легкого / А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов; под ред. В. И. Чиссова — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
17. Lung Cancer Therapy, Annual 7. Edited by R.A. Stahel. 2012·         ПП №1610 от 07.12.2019 «Программа государственных  гарантий  бесплатного оказания гражданам МП на 2020 год и плановый период 2021-2022гг.»