Необходимые обследования для подтверждения диагноза рак легкого

Основные цели и задачи диагностики рака легкого

При подозрении на рак легкого первая и основная цель врача  — исключить или подтвердить наличие заболевания, чтобы  как можно раньше начать лечение, если это будет необходимо.

Дальнейшие этапы диагностики нацелены на определение факторов, которые имеют ключевое значение для выбора подходящего метода лечения.

Таким образом, можно выделить следующие задачи диагностики рака легкого:

• Определение точного расположения очага, с которого начался рост и распространение опухоли, и получение опухолевого материала (кусочка опухоли или нескольких клеток);
• Определение типа рака легкого;
• Оценка распространенности опухоли — стадии заболевания;
• Диагностика  общего состояния (наличие сопутствующих заболеваний, возможных осложнений, которые могут оказывать влияние на терапию и ответ на нее).

Дифференциальная диагностика рака легкого

К сожалению, не существует специфических симптомов, характерных именно для рака легкого. Поэтому рак легкого изначально можно принять за другое заболевание дыхательной системы.

Поэтому если Вы курите и/или работаете на вредном производстве и/ или у вас есть диагноз хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – это веский повод внимательнее следить за своим состоянием и при любых изменениях обращаться к врачу.

Даже если у вас нет ничего из указанного выше, то резкая необъяснимая потеря веса, беспричинная утомляемость, длительно продолжающийся кашель – это повод насторожиться.

Рак легкого может маскироваться под другие заболевания, поэтому в специализированном учреждении иногда может потребоваться провести дополнительные обследования, чтобы исключить заболевания со схожей симптоматикой:

• пневмония;
• туберкулез;
• саркоидоз;
• другое злокачественное заболевание.

Основные обследования при раке легкого

Ваш анамнез или история болезни

В первую очередь врач попросит рассказать обо всех проблемах со здоровьем, которые были у вас в прошлом, и о лечении, которое вы в связи с этим получали. Рекомендуем заранее составить список всех лекарственных препаратов, которые вы принимали раньше и принимаете в настоящее время, чтобы ничего не упустить на приеме у врача.

Врач будет задавать вопросы о симптомах, которые могут быть связаны с раком легкого.

Также врач спросит вас о том, курите ли вы сейчас или курили когда-нибудь в прошлом. Если вы ответите на этот вопрос утвердительно, вам нужно будет рассказать, сколько пачек вы выкуриваете или выкуривали в день и сколько лет вы курите или курили. По этим показателям можно судить об интенсивности воздействия курения на организм.

Физикальный осмотр

Физикальный осмотр заключается в физическом обследовании для выявления признаков заболевания. От результатов осмотра во многом зависит возможность применения некоторых методов лечения.

Для начала у вас измеряют основные показатели жизнедеятельности. К ним относятся температура, артериальное давление, пульс и частота дыхания. Кроме того, определят ваш вес.

В ходе осмотра врач прослушает легкие, сердце и кишечник. Он также проверит состояние глаз, кожных покровов, носа, ушей и полости рта и пропальпирует (прощупает) разные части тела, чтобы узнать, не увеличены ли внутренние органы, мягкие они или твердые на ощупь. Если вы почувствуете боль при прикосновении, то обязательно сообщите об этом врачу.

Визуализационные методы обследования

Данные методы  позволяют получать изображения внутренних органов. На них можно увидеть, где находится опухоль. А также с помощью некоторых методов можно определить ряд характеристик опухоли и клеток, из которых она состоит. Эта информация помогает установить стадию рака и составить план лечения.

Ваш лечащий врач расскажет, как подготовиться к этим исследованиям. Возможно, вам придется прекратить прием некоторых лекарственных препаратов, а также не есть и не пить в течение нескольких часов перед сканированием. Если вы боитесь замкнутых пространств, скажите об этом врачу. Он может дать лекарство, которое поможет вам успокоиться.

Рентгенография грудной клетки — это первое исследование, которое назначают при подозрении на рак легкого. Вместе с тем важно помнить, что она, так же как и флюорография, является малоэффективным инструментом для раннего обнаружения рака легкого.

Так, опухоль в просвете бронхов часто невозможно увидеть, т.к. она сливается с сосудами и сердцем. Небольшие опухоли в толще легочной ткани также трудно обнаружить на рентгеновских снимках.

Для более точной постановки диагноза используют компьютерную томографию (КТ) и в некоторых случаях магнитно–резонансную томографию (МРТ). В отличие от рентгенографии эти методы обследования дают не одно изображение, а серию снимков органа с разных ракурсов и позволяет получить и позволяет увидеть их детальные изображения послойно.

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) —

   Опциональная процедура, назначается по рекомендации врача. В отличие от компьютерной томографии (КТ), данный вид исследования полностью лишен лучевой нагрузки; чтобы получить изображение, вместо рентгеновских лучей применяются переменные магнитные поля и радиочастотные импульсы.
   Чаще всего МРТ применяется для подтверждения/исключения метастазов в головной мозг. МРТ грудной клетки может быть выполнена при невозможности проведения КТ. Процедура безболезненная, занимает около 30 минут.

1. Компьютерная томография (КТ)

   грудной клетки или брюшной полости дает информацию о точном расположении опухоли, о том, затронуты ли лимфатические узлы и распространилась ли опухоль в тканях легких и других органов. КТ является обязательным этапом диагностики рака легкого. Она может проводиться с контрастным усилением (контраст — это вещества, содержащие в своем составе молекулы йода, которые позволяют препарату активно поглощать рентгеновские лучи и делают его «ярким» на получаемых диагностических изображениях) или без него в зависимости от клинической ситуации. Процедура безболезненная и занимает в среднем 10–30 минут.

1. Позитронно-эмиссионная (ПЭТ-КТ) и компьютерная томография (КТ), УЗИ, а также сцинтиграфия —

   методы диагностики, позволяющие исключить или подтвердить наличие метастазов в других органах. Они применяются, когда есть подозрения на наличие удаленных новообразований.
   Для проведения ПЭТ-КТ пациенту вводят вещество (чаще всего глюкозу), меченное радиоактивным изотопом. Оно активно захватывается опухолью, и, благодаря излучению изотопа, позволяет увидеть наличие и распространенность опухолевого процесса.
   Полученное на ПЭТ изображение обменных нарушений накладывается на компьютерную томографию (КТ), что позволяет создать трехмерную реконструкцию процессов и анатомических изменений.
   Важной особенностью ПЭТ-КТ является возможность провести диагностику сразу всего тела.

Инвазивные методы диагностики

Инвазивная процедура — медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки).

Целью данных методов является проведение биопсию (забор) тканей или клеток опухоли.

Полученный материал нужен для того, чтобы:

• подтвердить диагноз,
• определить тип рака легкого,
• провести поиск биомаркеров (аномальных белков) в клетках опухоли.

Результаты биопсии помогают врачу подобрать наиболее эффективную тактику лечения исходя из индивидуальных характеристик опухоли.

Биопсия может быть выполнена с помощью различных методов:

• Бронхоскопия: врач осматривает внутреннюю поверхность дыхательных путей и легких с помощью трубки-бронхоскопа. Данная процедура проводится под местной анестезией. Во время бронхоскопии врач будет брать образцы клеток (биопсию) из дыхательных путей или легких.

• Тонкоигольная биопсия легкого под контролем КТ, или трансторакальная пункция: если биопсию трудно получить с помощью бронхоскопии, врач может рекомендовать получение биопсии во время КТ. Эта процедура будет проведена под местной анестезией. Тонкая игла вводится через кожу через ткань легкого так, чтобы врач мог получить образцы клеток из опухоли. Процедура занимает всего несколько минут.

• Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS): эта техника используется для подтверждения того, распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы. Бронхоскоп, содержащий небольшой ультразвуковой датчик, проводят в трахею и крупные бронхи для определения размеров лимфоузлов. Врач может провести иглу внутри бронхоскопа, чтобы взять биопсию из опухоли или лимфатических узлов. Данная процедура может быть дискомфортной, но не болезненной. Вы можете вернуться домой в тот же день, когда она была произведена.

• Взятие образцов с помощью ультразвукового исследования пищевода (EUS): подобно EBUS, этот метод используется для подтверждения того, распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы. Однако, в отличие от EBUS, ультразвуковой зонд вводится через пищевод.

• Медиастиноскопия: эта процедура более инвазивна, чем EBUS / EUS, но рекомендуется в качестве дополнительного теста, если EBUS / EUS не подтверждает, что рак распространился на близлежащие лимфатические узлы или если EBUS не может достичь лимфатических узлов, требующих исследования. Выполнение медиастиноскопии проводится под общим наркозом и требует короткого пребывания в больнице. В передней части основания шеи делается небольшой надрез на коже, через который проходит трубка. Камера с подсветкой, прикрепленная к трубке, позволяет врачу внимательно осмотреть изнутри центр вашей грудной клетки — средостение — на предмет любых патологических лимфатических узлов, поскольку это первая область, на которую может распространиться рак. Образцы тканей и лимфатических узлов могут быть взяты для дальнейшего исследования.

• Торакоскопия: позволяет отбирать материал из лимфатических узлов, расположенных в грудной полости и на шее. Иногда это исследование называют ВТС (видеоторакоскопией). Для этого исследования используют специальный инструмент, торакоскоп, очень похожий на бронхоскоп. Его вводят в грудную полость через разрез между ребрами. Для взятия образцов используют инструменты разного типа.

Лабораторные методы исследования

Патоморфлогическое и молекулярно-генетическое исследование

Врач-патоморфолог исследует биопсийный материал под микроскопом и делает вывод о наличии или отсутствии рака. Если опухоль происходит из клеток легкого, в заключении будет указан конкретный тип рака легкого.

Если знать тип опухоли (например, неплоскоклеточный рак легкого), молекулярные и генетические особенности, то в этом случае лечение можно подобрать индивидуально и эффективно. Это называется индивидуализацией лечебной тактики, в идеальном случае каждый пациент должен получать свое, персональное, лечение.

Так опухоли отличаются наличием тех или иных биомаркеров – генов или белков, в том числе аномальных, которые появляются в результате мутаций. Для их определения у пациентов с установленным диагнозом рак легкого проводят молекулярно-генетическое исследование.

Для определенных форм опухолей существуют свой набор молекулярно-генетических тестов, которые рекомендованы пациентам к сдаче. Например, при диагнозе неплоскоклеточный рак легкого процесс тестирования может включать в себя следующие этапы:

• определяется наличие у опухоли мутации в гене EGFR (рецепторе эпидермального фактора роста). Это связано с тем, что эта мутация встречается чаще по сравнению с другими;
• если мутации в гене EGFR отсутствуют, может быть назначен анализ на транслокации гена ALK (рецептор тирозинкиназы анапластической лимфомы); 
• при отсутствии транслокаций ALK, может быть назначен анализ на мутации в гене ROS1.
• Если все предыдущие анализы оказались отрицательными, проводят анализ на BRAF-v600 мутацию

В России молекулярно-генетическое тестирование бесплатно для пациента. С 2020 года врач может провести тестирование за счет средств обязательного медицинского страхования. А также активно реализуется общенациональная программа «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». В рамках данного проекта врачи-онкологи РФ имеют право направлять образцы своих пациентов на дальнейшее молекулярно-генетическое тестирование (www.cancergenome.ru). Эта программа также бесплатна для пациентов.

Другие лабораторные анализы

Чаще всего проводятся общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма. Эти анализы позволяют оценить общее состояние Вашего здоровья и могут дать врачу важную для выбора лечения информацию. Например, лекарственный препарат обладает побочными эффектами в отношении функции почек, а у пациента уже есть нарушение работы этого органа, то врач подберет другое лечение.

При госпитализации также могут потребоваться анализы на инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатит, COVID-19).

1. Общий анализ крови

   ОАК (общий анализ крови) позволяет определить количество разных компонентов крови. По результатам этого анализа можно делать выводы об общем состоянии здоровья. При проведении ОАК определяют количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. При онкологических и некоторых других заболеваниях эти значения могут уменьшаться или увеличиваться.

1. Биохимический анализ

   Присутствующие в крови химические вещества образуются в печени, костях и других органах. Проведя биохимический анализ крови, можно выявить снижение или повышение уровней этих химических веществ. Отклонения от нормы могут быть вызваны распространением рака или другими заболеваниями.

1. Общий анализ мочи

   Позволяет оценить состояние выделительной системы организма.

1. Колагулограмма

   Коагулограмма (гемостазиограмма) — комплексное гематологическое исследование, направленное на оценку состояния системы гемостаза (свертывание крови), или показателей свертывания крови.

Заключение

У каждого пациента рак легкого может иметь свои особенности. Поэтому врачи стараются получить как можно больше сведений об опухоли. Если знать размеры, количество опухолевых очагов, их биологические, молекулярные и генетические особенности, то для пациента можно индивидуально подобрать такое лечение, которое будет наиболее эффективным именно в его случае. Это называется индивидуализация лечебной тактики, в идеальном случае каждый пациент должен получать свое, персональное, лечение.

Поэтому очень важно как можно быстрее пройти все рекомендуемые врачом обследования для того, чтобы быстро получить полную информацию о вашем заболевании и начать лечение.

За последние 10 лет количество доступных терапевтических опций значительно увеличилось, и на сегодняшний день в арсенале врачей есть высокоэффективные методы лечения, способные значимо увеличить продолжительность жизни, сохраняя ее качество.

Список литературы:

1. U.S. Preventive Services. Task Force. Lung cancer: Screening https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/
   uspstf/recommendation/lung-cancer-screening
2. ESMO Рекомендации для пациентов на основании практических клинических рекомендаций ESMO Немелкоклеточный рак легкого
   URL: https://www.esmo.org/content/download/405203/7845344/1/RU-Non-Small-Cell-Lung-Cancer-Guide-for-Patients-Russian.pdf
3. Клинические рекомендации МЗ РФ .Злокачественное новообразование бронхов и легкого. (год утверждения: 2021; Разработчики клинических рекомендаций: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация .Российское общество клинической онкологии.) [электронный ресурс] URL: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/30_3. 
4. Лактионов К. К., Артамонова Е. В., Бредер В. В., Горбунова В. А., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2020 (том 10).02 10;
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) for Non-Small Cell Lung Cancer V.2.2021. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf. Дата обращения 11.01.2021;
6. Программа RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». Практическое руководство для врачей. http://www.cancergenome.ru/materials/guide.pdf. Дата обращения 11.01.2021.
7. Трахтенберг, А. Х. Рак легкого / А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов; под ред. В. И. Чиссова — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.
8. Lung Cancer Therapy, Annual 7. Edited by R.A. Stahel. 2012
9. ПП №1610 от 07.12.2019 «Программа государственных  гарантий  бесплатного оказания гражданам МП на 2020 год и плановый период 2021-2022гг.» 
10. NCCN patient gudilines https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung-early-stage-russian-patient.pdf Дата обращения 11.01.2021