Рак легкого III стадия

Симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Рак легкого представляет собой злокачественное новообразование, которое возникает из эпителиальных клеток легкого. По мере развития заболевания, здоровые клетки постепенно замещаются опухолевыми. Сначала это приводит к нарушению работы органа, а в конце концов  – к прекращению его функционирования.

Особенности рака легкого

Рак легкого – это группа заболеваний, т.к. существуют различные его типы, отличающиеся происхождением и подходами к лечению. До 85% составляет немелкоклеточный рак легкого, который в свою очередь примерно поровну делится на неплоскоклеточный (вы также можете услышать термин «аденокарцинома») и плоскоклеточный варианты. А оставшиеся 15% представлены мелкоклеточным раком легкого.

Что такое стадия рака легкого?

По сути, стадия онкологического заболевания – это инструмент для врача-онколога, позволяющий корректно оценить распространенность опухолевого процесса и подобрать оптимальное лечение.

Что означает III стадия рака легкого?

III стадия ставится, если размер опухоли составляет более 7 сантиметров, при этом лимфоузлы могут быть не поражены. К этой же стадии относятся опухоли размером менее 7 сантиметров с множественным поражением лимфоузлов.

В России около четверти пациентов с НМРЛ диагностируются именно на III стадии.

III стадия НМРЛ – наиболее гетерогенный, то есть неоднородный, или разнообразный вид опухолей легкого. Так, современная классификация делит III стадию на несколько подстадий: IIIА, IIIB и IIIC.

Определение подстадии производится исходя из размеров опухоли и степени поражения лимфоузлов

К III«А» стадии относятся опухоли размером от 5 до 7 сантиметров, с единственным пораженным лимфоузлом, либо без пораженных лимфоузлов, но с размером опухоли более 7 сантиметров. К этой же стадии относятся опухоли менее 5 сантиметров при наличии массивного поражения лимфоузлов.

К III «B» стадии относятся опухоли размером более 5 сантиметров с множественным поражением лимфоузлов, или менее 5 сантиметров при наличии поражения отдаленных лимфоузлов.

К III «С» стадии относят опухоли более 5 см при наличии поражения отдаленных лимфоузлов.

Симптомы рака легкого III стадии

Рак легкого может не проявлять себя, пока опухоль не достигнет определенных размеров. Поэтому не существует специфических симптомов, которые могли бы однозначно указать на наличие рака легкого III стадии. Особенно в случае периферического рака легкого, когда опухоль растет вдали от корня легкого, в толще легочной ткани, в которой отсутствуют болевые рецепторы — рак легкого не болит.

В случае, если опухоль располагается в просвете крупных бронхов (центральный рак легкого), заболевание проявит себя кашлем, одышкой, кровохарканьем (от розовой мокроты до сгустков крови).

Чувство ноющей боли в груди развивается в случае, если опухоль затрагивает плевру (оболочку легкого).

Эти симптомы могут сопровождаться ощущением немотивированной усталости, осиплостью голоса, потерей аппетита и веса.

Диагностика рака легкого III стадии

Рентгенография грудной клетки — это первое обследование, которое назначают при подозрении на рак легкого. Вместе с тем важно помнить, что она, так же как и флюорография, является малоэффективным инструментом для раннего обнаружения рака легкого.

Так, например, опухоль в просвете бронхов часто невозможно увидеть, т.к. она сливается с сосудами и сердцем. Или небольшие опухоли в толще легочной ткани также трудно обнаружить на рентгеновских снимках.

Для более точной постановки диагноза используют компьютерную томографию (КТ) и в некоторых случаях магнитно-резонансную томографию (МРТ). В отличие от рентгенографии эти методы обследования дают не одно изображение, а серию снимков грудной клетки с разных ракурсов, что позволяет детально изучить легкие.

Позитронно-эмиссионная (ПЭТ-КТ) и компьютерная томография (КТ), УЗИ, а также сцинтиграфия – методы диагностики, позволяющие исключить наличие метастазов в других органах.

Важно! Если в процессе диагностики появилось подозрение на рак легкого, то нужно провести биопсию (забор) тканей. Это исследование необходимо для того, чтобы подтвердить диагноз, а также определить гистологический тип опухоли, то есть конкретный тип, к которому относится именно ваш рак легкого.

Биопсия может быть выполнена с помощью различных методов.

• Бронхоскопия – визуальный осмотр трахеи и бронхов изнутри с помощью специальной камеры.
• Трансторакальная биопсия – инвазивный диагностический метод, который позволяет извлечь биоматериал из труднодоступного места, например, толщи легкого. В этом случае кусочек ткани берут с помощью специальной иглы, которая проникает в легкое через грудную клетку.
• Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ – диагностический метод, используемый  при распространении рака на близлежащие лимфатические узлы. Чтобы оценить размеры лимфатических узлов, в трахею или пищевод вводится бронхоскоп с ультразвуковым датчиком. Если бронхоскоп вводится через трахею, то такой метод называется  эндобронхиальной ультрасонографией, если бронхоскоп вводится через пищевод — транспищеводной ультрасонографией.
• Медиастиноскопия — метод визуального осмотра пространства между легкими.
• Торакоскопия — используется для осмотра плевральной полости и легкого.

Важно! В настоящее время рентгеновского снимка легкого с опухолью и заключения патолога со словом «рак» для назначения лечения недостаточно.

Так опухоли отличаются наличием тех или иных биомаркеров – генов или белков, в том числе аномальных, которые появляются в результате мутаций. Для их определения у пациентов с установленным диагнозом рак легкого проводят молекулярно-генетическое исследование.

Для определенных форм опухолей существует свой набор молекулярно-генетических тестов, которые рекомендованы пациентам к сдаче. Например, при диагнозе неплоскоклеточный рак легкого процесс тестирования может включать в себя следующие этапы:

• определяется наличие у опухоли мутации в гене EGFR (рецепторе эпидермального фактора роста). Это связано с тем, что это мутация встречается чаще по сравнению с другими;
• если мутации в гене EGFR отсутствуют, может быть назначен анализ на транслокациигена ALK (рецептор тирозинкиназы анапластической лимфомы); 
• при отсутствии транслокаций ALK, может  быть назначен анализ на мутации в гене ROS1;
• при отсутствии указанных выше мутаций выполняется тест на BRAF-v600 мутацию.

В России молекулярно-генетическое тестирование бесплатно для пациента. С 2020 года врач может провести тестирование за счет средств обязательного медицинского страхования. А также активно реализуется общенациональная программа «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». В рамках данного проекта врачи-онкологи РФ имеют право направлять образцы своих пациентов на дальнейшее молекулярно-генетическое тестирование (www.cancergenome.ru). Эта программа также бесплатна для пациентов.

Лечение рака легкого III стадии

• При немелкоклеточном раке легкого

Учитывая неоднородность группы опухолей III стадии, врач или команда врачей может выбрать тот или иной вид лечения. На сегодняшний день принято считать, что в случае возможности выполнения операции, для IIIА стадии может быть предпочтительным хирургический метод.

IIIA стадия относится к «условно-операбельным» опухолям легкого, и требует оценки и обсуждения возможной тактики лечения несколькими специалистами (хирург, радиотерапевт, химиотерапевт, анестезиолог и др.). При принятии решения о возможности проведения операции врачи принимают во внимание расположение опухоли (например, расположена ли она рядом с крупными сосудами), возраст пациента, есть ли у него сопутствующие заболевания или тяжелые заболевания дыхательной системы.

С Вами могут обсуждать различные виды операций, в зависимости от индивидуального случая.

• Лобэктомия – удаление доли легкого (всего в легких их пять – три в правом легком  и два в левом);
• Пневмонэктомия – удаление всего легкого.
• Торакоскопическая операция – малоинвазивная методика, предполагающая проведение хирургических манипуляций через небольшие надрезы, в которые вводятся миниатюрная эндоскопическая видеокамера и специальные инструменты. При такой операции пациент меньше травмируется и быстрее восстанавливается. Это «ювелирная» хирургическая работа, требующая особых навыков и мастерства хирурга-онколога, так как объем операции должен сохраниться такой же, как и при “открытом” вмешательстве.

Важно отметить, что даже после радикальной операции (т.е. направленной на полное удаление опухоли) необходим постоянный контроль как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Адъювантная терапия

Для снижения риска повторного образования опухоли (рецидива) возможно назначение адъювантного, то есть дополнительного лекарственного лечения . Это позволяет улучшить результаты хирургического лечения, поэтому после операции обязательно нужно пройти консультацию химиотерапевта.

Послеоперационное наблюдение

Необходимо помнить, что даже если опухоль в легком была небольшой, после радикального или условно радикального лечения нужно соблюдать регулярность визитов к врачу-онкологу:

• в течение первого года – раз в 2-3 месяца;
• в период от 2 до 3 лет после лечения – один раз в 3-4 месяца;
• в период от 4 до 5 лет после лечения – раз в 4-6 месяцев.

Вместе с тем ухудшение самочувствия, появление кашля или каких- то новых симптомов является поводом для внепланового обращения к специалисту. Лучше посетить врача без повода, чем пропустить рецидив.

Химиолучевая терапия (ХЛТ)

В случае, если специалисты примут решение, что выполнение радикальной операции невозможно, предпочтительным методом будет химиолучевая терапия.

ХЛТ также является стандартным методом лечения IIIB и IIIC стадии, которые принято считать неоперабельными. Хирургическое лечение при данных подстадиях не показано.

Химиолучевая терапия – современный, зарекомендовавший себя метод. Она может быть проведена двумя путями: в так называемом последовательном режиме (сначала пациент получает несколько курсов химиотерапии, затем в течение нескольких недель проходит курс лучевой терапии) или одновременном режиме (введение химиопрепаратов проводится одновременно с проведением лучевой терапии).

Как операция, так и химиолучевая терапия подразумевают госпитализацию в стационар. Говоря о лучевой терапии, в случае проведения одновременной химио- и лучевой терапии, срок лечения составляет около 6 недель, с ежедневным облучением опухоли.

При проведении химиолучевой терапии могут возникать нежелательные явления, связанные как с введением химиопрепаратов, так и с лучевой терапией. При их возникновении врач может назначить Вам дополнительные препараты для того, чтобы поддержать организм во время прохождения лечения.

Иммунотерапия

На сегодняшний день, после завершения химиолучевой терапии, в случае отсутствия прогрессирования заболевания, в соответствии с Рекомендациями Минздрава РФ и зарубежных онкологических ассоциаций, может быть начато иммунотерапевтическое лечение. 

Иммунотерапия – один из наиболее современных вариантов лечения. В его основе лежит механизм, воздействующий не на опухоль, а на иммунную систему, и помогающий организму самому бороться со злокачественным новообразованием. Этот вид лечения дает возможность иммунным клеткам распознавать и уничтожать опухолевые клетки.

Было доказано клинически, что лучевая терапия или химиотерапия усиливают действие иммунотерапии за счет гибели опухолевых клеток и высвобождения опухолевых антигенов.

Для того, чтобы назначить иммунотерапию, врач-радиотерапевт или врач-онколог должен провести контрольное обследование, которое включает КТ (компьютерную томографию) органов грудной клетки и может включать КТ брюшной полости и МРТ головного мозга.

Иммунотерапию назначает врач-химиотерапевт. Введение иммунотерапевтического препарата осуществляется внутривенно, в условиях онкологического диспансера, в течение часа – один раз каждые 2 недели, либо один раз каждые 4 недели.

Лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев, либо до прогрессирования заболевания, либо до наступления неприемлемых (непереносимых) нежелательных явлений.

• При мелкоклеточном раке легкого

Основными видами лечения МРЛ III стадии являются химиолучевая терапия или химиотерапия.

Прогноз при раке легкого III стадии

Одним из основных показателей, определяющих прогноз, является стадия, или степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Безусловно, чем раньше выявлено заболевание, тем больший спектр лечебных методов доступен в борьбе с ним и тем лучше прогноз. Однако сегодня существуют высокоэффективные виды лечения, которые коренным образом изменили ситуацию и при более поздних стадиях.

Список литературы:

1. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: 863-865
2. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. ISBN 978-5-85502-255-1
3. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203
4. Адаптация: Клинические рекомендации МЗ РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. (год утверждения: 2021; Разработчики клинических рекомендаций: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация .Российское общество клинической онкологии.) [электронный ресурс] URL: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/30_3
5. Трахтенберг, А. Х. Рак легкого / А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов; под ред. В. И. Чиссова — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014