Рак легкого IV стадия

Cимптомы, диагностика, лечение, прогноз

Рак легкого представляет собой злокачественное новообразование, которое возникает из эпителиальных клеток легкого. По мере развития заболевания, здоровые клетки постепенно замещаются опухолевыми. Сначала это приводит к нарушению работы органа, а в конце концов  – к прекращению его функционирования.

Особенности рака легкого

Рак легкого – это группа заболеваний, т.к. существуют различные его типы, отличающиеся происхождением и подходами к лечению. До 85% составляет немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), который в свою очередь примерно поровну делится на неплоскоклеточный (вы также можете услышать термин «аденокарцинома») и плоскоклеточный варианты. А оставшиеся 15% представлены мелкоклеточным раком легкого.

Что такое стадия рака легкого?

По сути, стадия онкологического заболевания – это инструмент для врача-онколога, позволяющий корректно оценить распространенность опухолевого процесса и подобрать оптимальное лечение.

Что означает IV стадия рака легкого?

Общим признаком для IV стадии являются отдаленные метастазы в других органах и частях тела. Именно при наличии таких поражений и ставится IV стадия.

Симптомы рака легкого IV стадии

На сегодняшний день не существует одного, специфического симптома, который указывал бы на рак легкого IV стадии. Пока опухоль не достигнет определенных размеров, рак легкого может никак себя не проявлять. Особенно если это периферический рак легкого, т.е. такой тип рака, при котором опухоль растет вдали от корня легкого, в толще легочной ткани, где отсутствуют болевые рецепторы.

В случае если опухоль растет в просвете крупных бронхов (центральный рак легкого), то заболевание проявит себя кашлем, одышкой, кровохарканьем (от окраски розовым мокроты до сгустков крови). Если опухоль затрагивает оболочку легкого (плевру), то развивается сильная ноющая боль в груди. Эти симптомы могут сопровождаться и ощущением немотивированной усталости, потери аппетита и веса.

При поражении метастазами отдаленных органов возможны и другие симптомы:

• При метастазах в костях — случайные переломы при, казалось бы, обычной нагрузке;
• Боли в боках и под ребрами, изменение стула и/или мочи, тошнота и рвота могут говорить о распространении метастазов в печень и почки.

Диагностика рака легкого IV стадии

Рентгенография грудной клетки — это первое исследование, которое назначают при подозрении на рак легкого. Вместе с тем важно помнить, что она, так же как и флюорография, является малоэффективным инструментом для раннего обнаружения рака легкого.

Так, опухоль в просвете бронхов часто невозможно увидеть, т.к. она сливается с сосудами и сердцем. Небольшие опухоли в толще легочной ткани также трудно обнаружить на рентгеновских снимках.

Для более точной постановки диагноза используют компьютерную томографию (КТ) и в некоторых случаях магнитно – резонансную томографию (МРТ). В отличие от рентгенографии эти методы обследования дают не одно изображение, а серию снимков грудной клетки с разных ракурсов, что позволяет детально изучить легкие.

Позитронно-эмиссионная (ПЭТ-КТ) и компьютерная томография (КТ), УЗИ, а также сцинтиграфия – методы диагностики, позволяющие исключить или подтвердить наличие метастазов в других органах. Они применяются, когда есть подозрения на наличие удаленных новообразований.

Важно! Если в процессе диагностики появилось подозрение на рак легкого, то важно провести биопсию (забор) тканей. Это исследование необходимо для того, чтобы подтвердить диагноз, а также определить гистологический тип опухоли, то есть конкретный тип, к которому относится именно ваш рак легкого.

Биопсия может быть выполнена с помощью различных методов:

• Бронхоскопия – визуальный осмотр трахеи и бронхов изнутри с помощью специальной камеры.
• Медиастиноскопия — метод визуального осмотра пространства между легкими.
• Торакоскопия — используется для осмотра плевральной полости и легкого.
• Тонкоигольная биопсия под контролем УЗИ – диагностический метод, используемый  при распространении рака на близлежащие лимфатические узлы. Чтобы оценить размеры лимфатических узлов, в трахею или пищевод вводится бронхоскоп с ультразвуковым датчиком. Если бронхоскоп вводится через трахею, то такой метод называется  эндобронхиальной ультрасонографией, если бронхоскоп вводится через пищевод — транспищеводной ультрасонографией.

Трансторакальная биопсия – инвазивный диагностический метод, который позволяет извлечь биоматериал из труднодоступного места, например, толщи легкого. В этом случае кусочек ткани берут с помощью специальной иглы, которая проникает в легкое через грудную клетку.

Важно! В настоящее время рентгеновского снимка легкого с опухолью и заключения патолога со словом «рак» для назначения лечения недостаточно.

Так опухоли отличаются наличием тех или иных биомаркеров – генов или белков, в том числе аномальных, которые появляются в результате мутаций. Для их определения у пациентов с установленным диагнозом рак легкого проводят молекулярно-генетическое исследование.

Для определенных форм опухолей существуют свой набор молекулярно-генетических тестов, которые рекомендованы пациентам к сдаче. Например, при диагнозе неплоскоклеточный рак легкого процесс тестирования может включать в себя следующие этапы:

• определяется наличие у опухоли мутации в гене EGFR (рецепторе эпидермального фактора роста). Это связано с тем, что эта мутация встречается чаще по сравнению с другими;
• если мутации в гене EGFR отсутствуют, может быть назначен анализ на транслокации гена ALK (рецептор тирозинкиназы анапластической лимфомы); 
• при отсутствии транслокаций ALK, может  быть назначен анализ на мутации в гене ROS1.
• Если все предыдущие анализы оказались отрицательными, проводят анализ на BRAF-v600 мутацию

В России молекулярно-генетическое тестирование бесплатно для пациента. С 2020 года врач может провести тестирование за счет средств обязательного медицинского страхования. А также активно реализуется общенациональная программа «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения». В рамках данного проекта врачи-онкологи РФ имеют право направлять образцы своих пациентов на дальнейшее молекулярно-генетическое тестирование (www.cancergenome.ru). Эта программа также бесплатна для пациентов.

Лечение рака легкого IV стадии

• При немелкоклеточном раке легкого

От каких факторов зависит выбор лечения

Выбор лечения всегда определяется лечащим врачом отдельно для каждого конкретного пациента. На это решение влияет множество факторов, которые можно разделить на следующие группы:

Какие варианты лечения существуют

Сегодня для рака легкого IV стадии существует множество вариантов лечения.

Химиотерапия

Химиотерапия – это лечение препаратами, которые подавляют рост раковых клеток или уничтожают их. Эти лекарства достаточно токсичны и действуют как на злокачественные, так и на здоровые клетки. Однако клетки рака более чувствительны к химиотерапии.

Данный вид лечения является наиболее известным, однако сегодня уже активно используются новые классы терапии.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это использование лекарственных препаратов, воздействующих не на опухоль, а на иммунную систему, и помогающих организму самому бороться со злокачественным новообразованием. Этот вид лечения дает возможность иммунным клеткам распознавать и уничтожать опухолевые клетки.

Лекарственные препараты данного класса могут применяться как самостоятельно, в качестве монотерапии, так и в комбинации между собой, а также с более традиционными методами лечения – например, вместе с химиотерапией.

Таргетная терапия

Таргетная терапия – вариант лекарственного противоопухолевого лечения, который направлен на конкретную мишень – те самые нарушения, которые и стали причиной развития рака легкого. Таргетная терапия назначается в соответствии с индивидуальными особенностями опухоли. Образно можно сравнить данный подход с замком и ключом: если найдена основная причина развития данного конкретного рака — «замка», то подходящее лекарство — «ключ» закроет возможность опухоли расти дальше.

В настоящий момент используют таргетные препараты к 4 видам молекулярно-генетических нарушений – мутации в гене EGFR и BRAF, перестройки в генах ALK и ROS1.

Для того, чтобы назначить такую терапию необходимо убедиться, что такие генетические нарушения есть в опухоли. Для их поиска проводится молекулярно-генетическое исследование (см выше).

Лучевая терапия

Лучевая терапия уничтожает раковую опухоль ионизирующим излучением, радиацией.

Для рака легкого IV стадии лучевая терапия используется как вспомогательный метод для облучения отдельных очагов опухоли. Например, для снижения болевых ощущений или при появлении очагов в центральной нервной системе (головной и спинной мозг).

• При мелкоклеточном раке легкого

Для данной стадии заболевания основными видами лечения является использование химиотерапии или ее сочетание с иммунотерапией.

Также лучевая терапия может быть использована как вспомогательный метод для облучения отдельных очагов опухоли. Например, для снижения болевых ощущений.

Симптоматическая терапия

Независимо от типа рака легкого все пациенты с IV стадией кроме лечения, направленного на удаление и уничтожение злокачественной опухоли, нуждаются в поддержке, или симптоматической терапии. Она включает в себя применение обезболивающих препаратов. Более того, истощенным больным требуется и дополнительное лечебное питание.

Еще одним одним из важнейших слагаемых терапии является употребление антиэметиков – противорвотных препаратов. Известно, что тошнота является наиболее частым побочным эффектом химиотерапии, значительно ухудшающим качество жизни пациентов. К счастью, современные препараты обеспечивают контроль за состоянием практически во всех случаях.

Для усиления действия других препаратов, например обезболивающих, противорвотных, для уменьшения риска и силы аутоиммунных реакций и воспалений онкопациентам назначают кортикостероидные гормоны. Дополнительно, для увеличения плотности костной ткани, предотвращения роста метастазов в костях, прописывают препараты, снижающие риск развития костных поражений и переломов — остеомодифицирующие препараты. К этой категории относятся, например, бисфосфонаты.

Прогноз при раке легкого IV стадии

Одним из основных показателей, определяющих прогноз, является стадия, или степеньраспространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Безусловно, чем раньше выявлено заболевание, тем больший спектр лечебных методов доступен в борьбе с ним и тем лучше прогноз. Однако сегодня существуют высокоэффективные виды лечения, которые коренным образом изменили ситуацию и при более поздних стадиях.

Список литературы:

1. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996: 863-865
2. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. − илл. – 239 с. ISBN 978-5-85502-255-1
3. Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, Tanoue LT. The Eighth Edition Lung Cancer Stage Classification. Chest. 2017;151(1):193-203
4. Адаптация: Клинические рекомендации МЗ РФ. Злокачественное новообразование бронхов и легкого. (год утверждения: 2021; Разработчики клинических рекомендаций: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация .Российское общество клинической онкологии.) [электронный ресурс] URL: http://cr.rosminzdrav.ru/schema/30_3
5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей: Рак легкого (год утверждения: 2018; Разработчики клинических рекомендаций: Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии)
   [электронный ресурс] URL: http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2018/rak_legkogo_pr2018.pdf
6. Трахтенберг, А. Х. Рак легкого / А. Х. Трахтенберг, К. И. Колбанов; под ред. В. И. Чиссова — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014
7. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживаемость) УДК 616.24 006.6:313.13(100)
8. Мерабишвили В.М., Арсеньев А.И., Тарков С.А., Барчук А.А., Щербаков А.М., Демин Е.В., Мерабишвили Э.Н. Заболеваемость и смертность населения от рака легкого, достоверность учета. Сибирский онкологический журнал. 2018;17(6):15-26.